Приложение N 13. Заявление (Рекомендуемая форма)

Приложение N 13

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную

Комиссию Российской Федерации

от __________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть ____________________________________________

(указать вид полномочий уполномоченного

представителя)

политической партии ______________________________________________

(указывается наименование политической партии)

при проведении выборов депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ ____ года, место рождения _________,

(число) (месяц)(год)

гражданство _____________________________________________________,

вид документа _________________________________ ________ _________

паспорт или документ, заменяющий серия номер

паспорт гражданина

выдан ____________________________________________________________

дата выдачи

место работы ____________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы,

должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

муниципальной службе)

адрес места жительства ___________________________________________

(наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

Федерации, район, город (иной населенный пункт),

_________________________________________________________________,

улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________.

(номер телефона с кодом города)

______________________

(подпись)

______________________

(дата)

Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель политической партии", "уполномоченный представитель политической партии по финансовым вопросам" либо "уполномоченный представитель регионального отделения ... политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального отделения.

2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

Приложение N 12.3. Список уполномоченных представителей региональных отделений политической партии по финансовым вопросам (в машиночитаемом виде) (Обязательная форма) Приложение N 14. Доверенность (Рекомендуемая форма)