Приложение N 31. Заявление (Рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

от зарегистрированного кандидата

в депутаты Государственной Думы

Федерального Собрания Российской

Федерации, избранного депутатом

Государственной Думы в составе

федерального списка кандидатов,

выдвинутого политической партией

____________________________________

(наименование политической партии)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Я, ___________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, общефедеральная часть федерального

списка или региональная группа, порядковый номер

дата рождения _______ ___________ ____ года,

(число) (месяц) (год)

адрес места жительства __________________________________________,

наименование субъекта Российской Федерации,

район, город, иной населенный пункт, улица,

дом, корпус, квартира

в соответствии с частью 2.1 статьи 85 Федерального закона "О

выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации" отказываюсь от получения депутатского

мандата.

Причина отказа ___________________________________________________

______________________

(подпись)

______________________

(дата)