Приложение N 25. Заявление (Рекомендуемая форма)

Приложение N 25

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную

комиссию Российской Федерации

от __________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть доверенным лицом политической партии _______

__________________________________________________________________

(наименование политической партии)

при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации пятого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ ____ года, гражданство ____________,

(число) (месяц) (год)

вид документа _________________________________ ________ _________

паспорт или документ, заменяющий серия номер

паспорт гражданина

выдан ____________________________________________________________

дата выдачи

место работы ____________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы,

должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

муниципальной службе)

адрес места жительства ___________________________________________

(наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

Федерации, район, город, иной населенный пункт,

_________________________________________________________________,

улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________.

(номер телефона с кодом города)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные

частью 3 статьи 48 Федерального закона "О выборах депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации".

______________________

(подпись)

______________________

(дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

Приложение N 24.1. Сведения о доверенных лицах политической партии (в машиночитаемом виде) (Обязательная форма) Приложение N 26. Заявление (Рекомендуемая форма)