Акт приемки установленных в скважины столбов (свай) (Форма Ф-46)

Подрядная организация _____________________________

Строительство (реконструкция) _____________________

___________________________________________________

(наименование и месторасположение,

___________________________________________________

км, ПК)

АКТ

ПРИЕМКИ УСТАНОВЛЕННЫХ В СКВАЖИНЫ СТОЛБОВ (СВАЙ)

"__" ____________ 20__ г.

Комиссия в составе: __________________________________________

представителей ___________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование строительной организации)

__________________________________________________________________

(должности, фамилии, инициалы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

представителя технического надзора заказчика _____________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

произвела приемку работ, выполненных по установке столбов (свай) в

разбуренную скважину N ______________ опоры N ____________________

Комиссии предъявлены:

1. Рабочие чертежи фундамента опоры N ________________________

__________________________________________________________________

разработанные ____________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование организации)

с нанесением на них всех отклонений от проекта, допущенных в

процессе строительства и согласованных с проектной организацией.

2. Общий журнал работ N ______________________________________

3. Журнал авторского надзора N _______________________________

4. Журнал погружения столбов (свай) в скважины N _____________

5. Журнал бурения скважин N __________________________________

6. Акт освидетельствования и приемки полостей пробуренных

скважин опоры N __________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Паспорт N _________________________________________________

__________________________________________________________________

(на сборные железобетонные столбы)

8. Сертификат N ______________________________________________

Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и

проверив выполненные работы в натуре, установила:

1. Железобетонный столб с размерами поперечного сечения

(диаметр) _______ см, длиной ________ м соответствует рабочим

чертежам.

2. Состояние столба (сваи) ___________________________________

3. Гидроизоляция столба (сваи) _______________________________

4. Качество стыкования элементов столба (сваи) _______________

5. Скважина диаметром _________ м с отметкой верха ________ м,

с отметкой дна __________ м забурена в грунт на глубину ________ м

6. Состояние боковой поверхности скважины ____________________

__________________________________________________________________

Соответствие проекту и состояние ограждения и крепления ______

__________________________________________________________________

7. Дата установки столба (сваи) в скважину ___________________

__________________________________________________________________

8. Отклонение столба (сваи) в плане вдоль моста __________ см,

поперек моста ____________ см, отклонение по вертикали ___________

9. Отметки низа столба (сваи) верха столба (сваи):

по проекту ____________________ м, ______________________ м

фактически ____________________ м, ______________________ м

10. Скважина заполнена _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на глубину ____________________________________________________ м.

В результате сопоставления данных натурного

освидетельствования установленного столба (сваи) с проектными

материалами установлено:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Постановили __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________

____________________

____________________

(подписи)