Продолжение приложения N 12

Отметка банка о подтверждении

остатков средств федерального бюджета

на бюджетном счете N 40301

избирательной комиссии

Председателю

____________________________________

(полное наименование избирательной

комиссии субъекта Российской

____________________________________

Федерации, территориальной

избирательной комиссии (комиссии

референдума), специальной

территориальной комиссии)

На Ваше заявление от "__" _______ 200_ г. подтверждаем, что по

состоянию на "__" ___________ 200_ г. остатки средств федерального

(дата подписания отчета)

┌──────────────┐

бюджета на счете N │ │ ______________________________

└──────────────┘ (наименование избирательной

__________________________________________________________________

комиссии субъекта Российской Федерации, территориальной

избирательной комиссии (комиссии референдума), специальной

территориальной комиссии)

составили ________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

Ответственный

исполнитель банка ______________ ____________ __________________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

"__" _____________ 200_ г.

Штамп банка