оборотная сторона

______________________________________ N банковского счета ______

(полное наименование территориальной

избирательной комиссии (комиссии

референдума), специальной

территориальной комиссии)

┌────────┬────────────────────────┬───────────────────────┬───────┬────────────────┐

│ │ Должность │Фамилия, имя, отчество │Образец│Срок полномочий │

│ │ │ │подписи│ лиц, временно │

│ │ │ │ │ пользующихся │

│ │ │ │ │ правом подписи │

├────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼───────┼────────────────┤

│Первая │председатель │ │ │ │

│подпись │территориальной │ │ │ │

│ │избирательной комиссии │ │ │ │

│ │(комиссии референдума), │ │ │ │

│ │специальной │ │ │ │

│ │территориальной комиссии│ │ │ │

├────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼───────┼────────────────┤

│Вторая │бухгалтер │ │ │ │

│подпись │территориальной │ │ │ │

│ │избирательной комиссии │ │ │ │

│ │(комиссии референдума), │ │ │ │

│ │специальной │ │ │ │

│ │территориальной комиссии│ │ │ │

├────────┴────────────────────────┼───────────────────────┴───────┼────────────────┤

│Дата заполнения │ │Образец оттиска │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ печати │

│ │ │территориальной │

│ │ │ избирательной │

│ │ │ комиссии │

│________________________________ │ │ (комиссии │

│ Подпись председателя │ │ референдума), │

│ территориальной избирательной │ │ специальной │

│комиссии (комиссии референдума), │ │территориальной │

│ специальной территориальной │ │ комиссии │

│ комиссии │ │ │

├─────────────────────────────────┴───────────┬───────────────────┴────────────────┤

│ │ │

├─────────────────────────────────────────────┤ │

│ Место для удостоверительной надписи │ │

│ председателя и главного бухгалтера │ │

│ избирательной комиссии субъекта Российской │ │

│ Федерации (для специальных территориальных │ Выданы денежные чеки │

│ комиссий - Центральной избирательной │ │

│ комиссии Российской Федерации) о │ │

│ свидетельствовании подлинности подписей лиц │ │

│ с правом первой и второй подписи │ │

│ территориальной избирательной комиссии │ │

│ (комиссии референдума), специальной │ │

│ территориальной комиссии │ │

│ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┤

│ МП │Дата │с N │по N │Дата │с N │по N │

│ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│ (избирательной комиссии субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │

│ Федерации (для специальных территориальных ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│ комиссий - печать Центральной избирательной │ │ │ │ │ │ │

│ комиссии Российской Федерации)) ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┘