Приложение N 3. Заявление о предоставлении права на реструктуризацию задолженности по налогам и сборам, подлежащим зачислению в федеральный бюджет, образовавшейся по состоянию на 1 января 2003 г., а также задолженности по начисленным пеням и штрафам

В ____________________________________________________________

(наименование налогового органа и его код)

┌─┬─┬─┬─┐

___________________________________________ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении права на реструктуризацию задолженности

по налогам и сборам, подлежащим зачислению в федеральный

бюджет, образовавшейся по состоянию на 1 января 2003 г.,

а также задолженности по начисленным пеням и штрафам

__________________________________________________________________

(полное наименование организации в соответствии с учредительными

документами)

__________________________________________________________________

(адрес места нахождения организации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН/КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ / │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Организация в соответствии с Постановлением Правительства

Российской Федерации от 3 сентября 2007 г. N 557 просит

предоставить право на реструктуризацию следующей задолженности:

────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────

Виды налога (сбора) и │ Наименование налога │ Сумма

иных обязательных │ (обязательного │задолженности

платежей │ платежа) │

────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────

Федеральные налоги и сборы

всего

Начисленные пени и штрафы

всего

общая задолженность

по налогам и

сборам, а также по

пеням и штрафам

──────────────────────────────────────────────────────────────────

в соответствии с графиком погашения задолженности:

────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────

Сумма задолженности, │ Квартал, год │ Сумма

подлежащая │ погашаемой │ задолженности,

реструктуризации, │ задолженности │ подлежащая уплате

по годам │ │

────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────

Сумма по состоянию

на 2007 год

I квартал 2007 г.

II квартал 2007 г.

III квартал 2007 г.

IV квартал 2007 г.

Итого

Сумма по состоянию

на 2008 год

I квартал 2008 г.

II квартал 2008 г.

III квартал 2008 г.

IV квартал 2008 г.

Итого

Сумма по состоянию

на 2009 год

I квартал 2009 г.

II квартал 2009 г.

III квартал 2009 г.

IV квартал 2009 г.

Итого

Сумма по состоянию

на 2010 год

I квартал 2010 г.

II квартал 2010 г.

III квартал 2010 г.

IV квартал 2010 г.

Итого

Сумма по состоянию

на 2011 год

I квартал 2011 г.

II квартал 2011 г.

III квартал 2011 г.

IV квартал 2011 г.

Итого

Сумма по состоянию

на 2012 год

I квартал 2012 г.

II квартал 2012 г.

III квартал 2012 г.

IV квартал 2012 г.

Итого

Сумма по состоянию

на 2013 год

I квартал 2013 г.

II квартал 2013 г.

III квартал 2013 г.

IV квартал 2013 г.

Итого

Сумма по состоянию

на 2014 год

I квартал 2014 г.

II квартал 2014 г.

III квартал 2014 г.

IV квартал 2014 г.

Итого

Сумма по состоянию

на 2015 год

I квартал 2015 г.

II квартал 2015 г.

III квартал 2015 г.

IV квартал 2015 г.

Итого

Сумма по состоянию

на 2016 год

I квартал 2016 г.

II квартал 2016 г.

III квартал 2016 г.

IV квартал 2016 г.

Итого

Всего

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Условия предоставления права на реструктуризацию задолженности

выполнены.

Руководитель организации ______________ / ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" _____________ г.

М.П.

Дата поступления заявления ____________________ / _______________

(отметка налогового органа) (подпись) (Ф.И.О.)