Лицевая сторона наряда (стр. 1)

Организация _______________________________

Подразделение _____________________________

НАРЯД-ДОПУСК N _____

для работы в электроустановках

Ответственному руководителю

работ __________________________, допускающему ___________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

Производителю

работ __________________________, наблюдающему ___________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

с членами бригады ________________________________________________

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

поручается _______________________________________________________

Работу начать: дата __________ время _____________

Работу закончить: дата __________ время _____________

Меры по подготовке рабочих мест

Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления	Что должно быть отключено и где заземлено
1	2

Отдельные указания _______________________________________________

Наряд выдал: дата _____________________ время ____________________

Подпись ________________________ Фамилия, инициалы _______________

Наряд продлил по: дата __________________ время __________________

Подпись ________________________ Фамилия, инициалы _______________

Дата _______________________ время _______________________________

Регистрация целевого инструктажа,

проводимого выдающим наряд

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ Целевой инструктаж провел │ Целевой инструктаж получил │

├──────────────┬─────────────────┼───────────────┬───────────────┤

│Работник, │_________________│Ответственный │_______________│

│выдавший наряд│ (фамилия, │руководитель │ (фамилия, │

│ │ инициалы) │работ (произ- │ инициалы) │

│ │_________________│водитель работ,│_______________│

│ │ (подпись) │наблюдающий) │ (подпись) │

└──────────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────────┘

Разрешение на подготовку рабочих мест

и на допуск к выполнению работ

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
1	2	3