Приложение N 2. Заявление по расчету платы за перевозку тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования федерального значения (Образец)

Приложение N 2

к Регламенту (п. 5)

См. данную форму в MS-Word.

Образец

Бланк организации Начальнику подведомственной

организации Росавтодора

ЗАЯВЛЕНИЕ

по расчету платы за перевозку тяжеловесных грузов

по автомобильным дорогам общего пользования

федерального значения

Заявитель ________________________________________________________

(организационно-правовая форма и наименование

юридического лица в соответствии с учредительными

документами или Ф.И.О. физического лица)

Местонахождение заявителя ________________________________________

(индекс, юридический адрес)

Почтовый адрес ___________________________________________________

(для переписки)

ИНН ______________________________________________________________

Телефон (с указанием кода города) ___________________ Факс _______

Маршрут перевозки ________________________________________________

__________________________________________________________________

Срок перевозки ___________________________________________________

Руководитель

юридического лица

(физическое лицо) ________________________________________________

(подпись, Ф.И.О)

"__" _________ 200_ г.

М.П.