Приложение. Реестр счетов по оплате оказанной медицинской помощи (Образец)

Приложение

к порядку формирования

и предоставления реестров

счетов по оплате оказанной

медицинской помощи

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФФОМС от 10.01.2008 N 2)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Образец

РЕЕСТР СЧЕТОВ

по оплате оказанной медицинской помощи

Коды

Учреждение-отправитель _________________________

наименование учреждения по ОКУД ______

Учреждение-получатель ___________________________ по ОКПО ______

наименование учреждения по ОГРН ______

Периодичность: ежемесячно, 10 числа _____________ по ОКВЭД _____

Договор между органом исполнительной власти

субъекта Российской Федерации, ТФОМС и

учреждением здравоохранения _____________________

дата и N договора

┌───┬────────┬───┬────────┬───────────┬────────┬──────────┬────────┬──────────┬──────┬──────┐

│ N │Фамилия,│Пол│ Дата │ Адрес по │N, серия│Диагноз по│Способы │Количество│Тариф │Сумма │

│п/п│ имя, │м/ж│рождения│ месту │ полиса │ МКБ-10 │оплаты │единиц │(руб.,│(руб.,│

│ │отчество│ │ число, │регистрации│ ОМС и │(основной)│медицин-│учета │коп.) │ коп.)│

│ │ │ │ месяц, │ │название│ │ской │медицинс- │ │ (гр. │

│ │ │ │ год │ │ СМО, │ │помощи │кой помощи│ │ 9 x │

│ │ │ │ │ │выдавшей│ │ │ │ │ гр. │

│ │ │ │ │ │ полис │ │ │ │ │ 10) │

├───┼────────┼───┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ИТОГО │X │X │X │X │X │X │X │X │ │

└───┴────────┴───┴────────┴───────────┴────────┴──────────┴────────┴──────────┴──────┴──────┘

Руководитель _____________ ______________________________

подпись расшифровка подписи

МП

Главный бухгалтер _____________ ______________________________

подпись расшифровка подписи