Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1

к Регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Федеральное космическое агентство

Исх. N ____________ Заместителю руководителя

---------------------------------

ул. Щепкина, 42, Москва, ГСП-6,

от "__" ___________ 200_ г. 107996

ЗАЯВЛЕНИЕ

Соискатель лицензии

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе

__________________________________________________________________

фирменное; организационно-правовая форма; место нахождения

(из Устава) - для юридического лица)

ОГРН - ___________________________________________________________

(с указанием серии и номера документа о внесении записи

в Единый государственный реестр юридических лиц);

ИНН - ____________________________________________________________

(с указанием серии и номера документа о постановке

соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида

__________________________________________________________________

деятельности в соответствии с адресами объектов собственности)

просит: __________________________________________________________

(предоставить лицензию, выдать дубликат либо копию

__________________________________________________________________

документа, подтверждающего наличие лицензии, переоформить

документ, подтверждающий наличие лицензии, продлить срок

действия, прекратить действие лицензии)

__________________________________________________________________

(с указанием наименования работ, услуг по космической

деятельности)

__________________________________________________________________

(уполномоченный представитель соискателя лицензии -

Фамилия, И.О., должность, телефон/факс)

__________________________________________________________________

Приложение: документы согласно описи на ___ л.

Руководитель _________________ ________________

(должность) (подпись, дата) (И.О. Фамилия)

Главный бухгалтер _________________ ________________

(подпись, дата) (И.О. Фамилия)

М.П.