Приложение N 1. Денежный аттестат (Образец)

┌───────────────────────────┬──┬──┬───────────────────────────┬──┬───────────────────────────┐

│ КОРЕШОК ДЕНЕЖНОГО │ │ │ ДЕНЕЖНЫЙ │ │ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ │

│ АТТЕСТАТА │ │ │ АТТЕСТАТ │ │ К ДЕНЕЖНОМУ АТТЕСТАТУ │

│ серия N ________ │ │ │ серия N ________ │ │ серия N _______ │

├───────────────────────────┼──┼──┼───────────────────────────┼──┼───────────────────────────┤

│___________________________│ л│ │___________________________│ │Высылается ________________│

│ (наименование органа или │ и│ л│ (наименование органа или │ л│ (наименование │

│___________________________│ н│ и│___________________________│ и│___________________________│

│ условное наименование │ и│ н│ условное наименование │ н│ органа или условное │

│___________________________│ я│ и│___________________________│ и│___________________________│

│ воинской части, выдавшей │ │ я│ воинской части, выдавшей │ я│ наименование воинской │

│___________________________│ д│ │___________________________│ │___________________________│

│ аттестат, почтовый адрес) │ л│ о│ аттестат, почтовый адрес) │ о│ части, выдавшей аттестат, │

│удостоверяет, что _________│ я│ т│удостоверяет, что _________│ т│___________________________│

│ (воинское│ │ р│ (воинское│ р│ почтовый адрес) │

│___________________________│ п│ е│___________________________│ е│___________________________│

│ звание) (фамилия, имя, │ р│ з│ звание) (фамилия, имя, │ з│ │

│___________________________│ и│ а│___________________________│ а│---------------------------│

│ отчество, наименование │ к│ │ отчество, наименование │ │---------------------------│

│___________________________│ л│ │___________________________│ │___________________________│

│штатной воинской должности)│ е│ │штатной воинской должности)│ │ (наименование органа или │

│1. Удовлетворен денежным │ и│ │1. Удовлетворен денежным │ │___________________________│

│довольствием по "__" ______│ в│ │довольствием по "__" ______│ │ условное наименование │

│20__ г. включительно из │ а│ │20__ г. включительно из │ │___________________________│

│расчета: │ н│ │расчета: │ │ воинской части, принявшей │

│а) оклада по воинскому │ и│ │а) оклада по воинскому │ │___________________________│

│званию ____________________│ я│ │званию ____________________│ │ аттестат, почтовый адрес) │

│ (сумма цифрами, │ │ │ (сумма цифрами, │ │___________________________│

│__________ руб. __ коп.; │ п│ │__________ руб. __ коп.; │ │подтверждает, что _________│

│ прописью) │ о│ │ прописью) │ │___________________________│

│б) оклада по воинской │ д│ │б) оклада по воинской │ │(воинское звание, фамилия, │

│должности (___ тарифный │ т│ │должности (___ тарифный │ │___________________________│

│разряд) ___________________│ в│ │разряд) ___________________│ │ имя, отчество) │

│ (сумма цифрами, │ е│ │ (сумма цифрами, │ │___________________________│

│__________ руб. __ коп.; │ р│ │__________ руб. __ коп.; │ │предъявлен денежный │

│ прописью) │ ж│ │ прописью) │ │аттестат, согласно которому│

│в) увеличения (повышения) │ д│ │в) увеличения (повышения) │ │военнослужащий: │

│оклада по воинской должнос-│ е│ │оклада по воинской должнос-│ │1. Удовлетворен денежным │

│ти ________________________│ н│ │ти ________________________│ │довольствием по "__" ______│

│ (сумма цифрами, │ и│ │ (сумма цифрами, │ │20__ г. включительно из │

│ прописью) │ я│ │ прописью) │ │расчета: │

│руб. __ коп. │ │ │руб. __ коп. │ │а) оклада по воинскому │

│г) процентной надбавки за │ к│ │г) процентной надбавки за │ │званию ____________________│

│выслугу лет в размере ___% │ │ │выслугу лет в размере ___% │ │ (сумма цифрами, │

│___________________________│ д│ │___________________________│ │ прописью) │

│ (сумма цифрами, прописью) │ е│ │ (сумма цифрами, прописью) │ │________ руб. __ коп.; │

│руб. __ коп.; │ н│ │руб. __ коп.; │ │б) оклада по воинской долж-│

│2. Произведены выплаты: │ е│ │2. Произведены выплаты: │ │ности (___ тарифный разряд)│

│а) материальной помощи за │ ж│ │а) материальной помощи за │ │___________________________│

│20__ год в размере ________│ н│ │20__ год в размере ________│ │ (сумма цифрами, прописью) │

│окладов денежного содержа- │ о│ │окладов денежного содержа- │ │____________ руб. __ коп.; │

│ния в сумме _______________│ м│ │ния в сумме _______________│ │в) увеличения (повышения) │

│ (сумма цифрами,│ у│ │ (сумма цифрами,│ │оклада по воинской должнос-│

│___________________________│ │ │___________________________│ │ти ________________________│

│ прописью) │ а│ │ прописью) │ │ (сумма цифрами, │

│____________ руб. __ коп.; │ т│ │____________ руб. __ коп.; │ │ прописью) │

│б) ежегодной денежной │ т│ │б) ежегодной денежной │ │_____________ руб. __ коп.;│

│компенсации при убытии в │ е│ │компенсации при убытии в │ │г) процентной надбавки за │

│отпуск за 20__ год в сумме │ с│ │отпуск за 20__ год в сумме │ │выслугу лет в размере __% │

│___________________________│ т│ │___________________________│ │___________________________│

│ (сумма цифрами, прописью) │ а│ │ (сумма цифрами, прописью) │ │ (сумма цифрами, прописью) │

│руб.; │ т│ │руб.; │ │____________ руб. __ коп. │

│в) на обзаведение имущест- │ у│ │в) на обзаведение имущест- │ │2. Произведены выплаты: │

│вом первой необходимости в │ │ │вом первой необходимости в │ │а) материальной помощи за │

│_________________ 20__ г. │ │ │_________________ 20__ г. │ │20__ год в размере _____ │

│ (месяц и год выдачи) │ │ │ (месяц и год выдачи) │ │окладов денежного содержа- │

│в размере ____ окладов де- │ │ │в размере ____ окладов де- │ │ния в сумме _______________│

│нежного содержания в сумме │ │ │нежного содержания в сумме │ │ (сумма цифрами,│

│___________________________│ │ │___________________________│ │___________________________│

│ (сумма цифрами, прописью) │ │ │ (сумма цифрами, прописью) │ │ прописью) │

│______________ руб. __ коп.│ │ │______________ руб. __ коп.│ │____________ руб. __ коп.; │

│3. Произведены другие до- │ │ │3. Произведены другие до- │ │б) ежегодной денежной ком- │

│полнительные выплаты: │ │ │полнительные выплаты: │ │пенсации при убытии в от- │

│___________________________│ │ │___________________________│ │пуск за 20__ год в сумме │

│ (указать наименование │ │ │ (указать наименование │ │___________________________│

│___________________________│ │ │___________________________│ │ (сумма цифрами, прописью) │

│ дополнительной выплаты, │ │ │ дополнительной выплаты, │ │___________ руб.; │

│___________________________│ │ │___________________________│ │в) на обзаведение имущест- │

│ сумму цифрами, прописью) │ │ │ сумму цифрами, прописью) │ │вом первой необходимости │

│___________________________│ │ │___________________________│ │в _______________ 20__ г. │

│___________________________│ │ │___________________________│ │ (месяц, год выдачи) │

│___________________________│ │ │___________________________│ │в размере _____ окладов де-│

│___________________________│ │ │___________________________│ │нежного содержания в сумме │

│4. Выслуга лет на "1" _____│ │ │4. Выслуга лет на "1" _____│ │___________________________│

│20__ г. составляет ____ лет│ │ │20__ г. составляет ____ лет│ │ (сумма цифрами, прописью) │

│_____ месяцев ____ дней для│ │ │_____ месяцев ____ дней для│ │___________ руб. __ коп. │

│выплаты процентной надбавки│ │ │выплаты процентной надбавки│ │3. Произведены другие до- │

│за выслугу лет (в том числе│ │ │за выслугу лет (в том числе│ │полнительные выплаты: │

│льготная выслуга составляет│ │ │льготная выслуга составляет│ │___________________________│

│_____ лет _____ месяцев ___│ │ │_____ лет _____ месяцев ___│ │ (указать наименование │

│дней). Выслуга лет в отда- │ │ │дней). Выслуга лет в отда- │ │___________________________│

│ленной местности на "__"│ │ │ленной местности на "__"│ │ дополнительной выплаты, │

│________ 20__ г. составляет│ │ │________ 20__ г. составляет│ │___________________________│

│__ лет __ месяцев ___ дней.│ │ │__ лет __ месяцев ___ дней.│ │ сумму цифрами и прописью) │

│5. Сведения об удержаниях│ │ │5. Сведения об удержаниях│ │___________________________│

│из денежного довольствия: │ │ │из денежного довольствия: │ │___________________________│

│а) алименты по решению ____│ │ │а) алименты по решению ____│ │___________________________│

│___________________________│ │ │___________________________│ │___________________________│

│ (наименование суда, │ │ │ (наименование суда, │ │___________________________│

│___________________________│ │ │___________________________│ │___________________________│

│ выдавшего исполнительный │ │ │ выдавшего исполнительный │ │4. Выдан денежный аванс │

│___________________________│ │ │___________________________│ │___________________________│

│ лист) │ │ │ лист) │ │ (назначение аванса) │

│___________________________│ │ │___________________________│ │___________________________│

│от "__" ______ 20__ г. N __│ │ │от "__" ______ 20__ г. N __│ │___________________________│

│в размере (долях) ______ от│ │ │в размере (долях) ______ от│ │в сумме ___________________│

│денежного довольствия в │ │ │денежного довольствия в │ │ (сумма цифрами, │

│сумме _____________________│ │ │сумме _____________________│ │___________________________│

│ (сумма цифрами, │ │ │ (сумма цифрами, │ │ прописью) │

│ прописью) │ │ │ прописью) │ │__________ руб. __ коп. │

│руб. __ коп. в пользу _____│ │ │руб. __ коп. в пользу _____│ │5. Другие сведения: │

│___________________________│ │ │___________________________│ │___________________________│

│ (фамилия, имя, отчество и │ │ │ (фамилия, имя, отчество и │ │___________________________│

│___________________________│ │ │___________________________│ │ │

│ подробный адрес или │ │ │ подробный адрес или │ │М.П. Подписи: 1. │

│___________________________│ │ │___________________________│ │ 2. │

│ банковские реквизиты │ │ │ банковские реквизиты │ │ │

│___________________________│ │ │___________________________│ │"__" _________ 20__ г. │

│ получателя алиментов) │ │ │ получателя алиментов) │ │ │

│___________________________│ │ │___________________________│ │ │

│удержаны по "__" __ 20__ г.│ │ │удержаны по "__" __ 20__ г.│ │ Довольствующий финансовый │

│Конечный срок удержания│ │ │Конечный срок удержания│ │ орган │

│алиментов "__" ___ 20__ г. │ │ │алиментов "__" ___ 20__ г. │ │ │

│Задолженность по алиментам │ │ │Задолженность по алиментам │ │___________________________│

│на "__" ________ 20__ г. │ │ │на "__" ________ 20__ г. │ │ (условное, а при │

│составляет _______ руб. │ │ │составляет _______ руб. │ │___________________________│

│__ коп.; │ │ │__ коп.; │ │ отсутствии условного - │

│б) остаток непогашенного │ │ │б) остаток непогашенного │ │___________________________│

│начета ____________________│ │ │начета ____________________│ │действительное наименование│

│ (сумма цифрами, │ │ │ (сумма цифрами, │ │___________________________│

│ прописью) │ │ │ прописью) │ │довольствующего финансового│

│руб. __ коп. ежемесячно │ │ │руб. __ коп. ежемесячно │ │___________________________│

│подлежит удержанию │ │ │подлежит удержанию │ │ органа, почтовый адрес) │

│в размере __% оклада │ │ │в размере __% оклада │ │___________________________│

│денежного содержания; │ │ │денежного содержания; │ │___________________________│

│в) другая задолженность ___│ │ │в) другая задолженность ___│ │___________________________│

│___________________________│ │ │___________________________│ │ │

│ (вид задолженности) │ │ │ (вид задолженности) │ │М.П. Подпись │

│в сумме ___________________│ │ │в сумме ___________________│ │ │

│ (сумма цифрами, │ │ │ (сумма цифрами, │ │"__" ___________ 20__ г. │

│ прописью) │ │ │ прописью) │ │ │

│руб. __ коп. ежемесячно │ │ │руб. __ коп. ежемесячно │ │ │

│подлежит удержанию в сумме │ │ │подлежит удержанию в сумме │ │ │

│___ руб. __ коп., должна │ │ │___ руб. __ коп., должна │ │ │

│быть взыскана до "__" _____│ │ │быть взыскана до "__" _____│ │ │

│20__ г. и выслана по адре- │ │ │20__ г. и выслана по адре- │ │ │

│су: _______________________│ │ │су: _______________________│ │ │

│ (подробные реквизиты │ │ │ (подробные реквизиты │ │ │

│___________________________│ │ │___________________________│ │ │

│ получателя) │ │ │ получателя) │ │ │

│6. Зачислен в распоряжение │ │ │6. Зачислен в распоряжение │ │ │

│с "__" ___________ 20__ г. │ │ │с "__" ___________ 20__ г. │ │ │

│в связи с _________________│ │ │в связи с _________________│ │ │

│Основание: ________________│ │ │Основание: ________________│ │ │

│7. Выдан денежный аванс │ │ │7. Выдан денежный аванс │ │ │

│___________________________│ │ │___________________________│ │ │

│ (назначение аванса) │ │ │ (назначение аванса) │ │ │

│в сумме ___________________│ │ │в сумме ___________________│ │ │

│ (сумма цифрами, │ │ │ (сумма цифрами, │ │ │

│ прописью) │ │ │ прописью) │ │ │

│_________ руб. __ коп. │ │ │_________ руб. __ коп. │ │ │

│8. Приказом _______________│ │ │8. Приказом _______________│ │ │

│ (наименование │ │ │ (наименование │ │ │

│___________________________│ │ │___________________________│ │ │

│ органа или условное │ │ │ органа или условное │ │ │

│___________________________│ │ │___________________________│ │ │

│ наименование воинской │ │ │ наименование воинской │ │ │

│__________ │ │ │__________ │ │ │

│ части) │ │ │ части) │ │ │

│от "__" _________ 20__ г. │ │ │от "__" _________ 20__ г. │ │ │

│N _________ исключен из │ │ │N _________ исключен из │ │ │

│списков личного состава │ │ │списков личного состава │ │ │

│воинской части │ │ │воинской части │ │ │

│"__" ___________ 20__ г. │ │ │"__" __________ 20__ г. │ │ │

│ (дата исключения) │ │ │ (дата исключения) │ │ │

│9. При увольнении выплаче- │ │ │9. При увольнении выплаче- │ │ │

│но единовременное пособие в│ │ │но единовременное пособие в│ │ │

│размере ___ окладов денеж- │ │ │размере ___ окладов денеж- │ │ │

│ного содержания в сумме │ │ │ного содержания в сумме │ │ │

│___________________________│ │ │___________________________│ │ │

│ (сумма цифрами, прописью) │ │ │ (сумма цифрами, прописью) │ │ │

│_________ руб. __ коп. │ │ │_________ руб. __ коп. │ │ │

│10. Другие сведения: ______│ │ │10. Другие сведения: ______│ │ │

│___________________________│ │ │___________________________│ │ │

│___________________________│ │ │___________________________│ │ │

│___________________________│ │ │___________________________│ │ │

│11. Аттестат выдан в связи │ │ │11. Аттестат выдан в связи │ │ │

│___________________________│ │ │___________________________│ │ │

│(причина выдачи аттестата) │ │ │(причина выдачи аттестата) │ │ │

│___________________________│ │ │___________________________│ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│"__" __ 20__ г. М.П. Под- │ │ │"__" __ 20__ г. М.П. Под- │ │ │

│ писи: │ │ │ писи: │ │ │

│ 1. │ │ │ 1. │ │ │

│ 2. │ │ │ 2. │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│Правильность записей, ука- │ │ │Правильность записей, ука- │ │ │

│занных в аттестате, под- │ │ │занных в аттестате, под- │ │ │

│тверждаю. │ │ │тверждаю. │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ Денежный аттестат│ │ │ │ │ │

│ получил│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│"__" __ 20__ г. _________│ │ │"__" __ 20__ г. _________│ │ │

│ (подпись)│ │ │ (подпись)│ │ │

└───────────────────────────┴──┴──┴───────────────────────────┴──┴───────────────────────────┘