Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии юридическому лицу

Бланк В Федеральную службу

юридического лица по техническому и экспортному контролю

Заявление

о предоставлении лицензии юридическому лицу

Прошу предоставить _______________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование,

и организационно-правовая форма юридического лица)

лицензию на осуществление деятельности по разработке и (или)

производству средств защиты конфиденциальной информации.

Место нахождения: ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического

лица)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес юридического лица

и адрес электронной почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) ___________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый

государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического

лица на учет в налоговом органе __________________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________

__________________________________________________________________

(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество,

телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)

Приложение: 1. Копии учредительных документов (с

представлением оригиналов в случае если верность

копий не засвидетельствована в нотариальном порядке).

2. Документ, подтверждающий уплату государственной

пошлины за предоставление лицензии.

3. Сведения и копии документов, перечень которых

определен положением о лицензировании конкретного вида

деятельности.

Наименование должности

руководителя юридического лица (подпись, печать) (инициалы,

фамилия)