Приложение N 4. Форма акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

УТВЕРЖДАЮ

Наименование должности

уполномоченного лица Федеральной службы

по техническому и экспортному контролю

____________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

____________

(дата)

М.П.

АКТ N _________

проверки возможности выполнения соискателем лицензии

лицензионных требований и условий

На основании заявления ___________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии -

юридического лица либо фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по

разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной

информации и прилагаемых к заявлению документов (вх. N ___________

от "__" ________ 20__ г.)

комиссия в составе:

Председатель: ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование должности)

Члены комиссии: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование должности)

в соответствии со статьями 9, 12 Федерального закона от 8

августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности" провела проверку возможности выполнения соискателем

лицензии лицензионных требований и условий, предусмотренных в

Положении о лицензировании деятельности по разработке и (или)

производству средств защиты конфиденциальной информации,

утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от

31 августа 2006 г. N 532

Выводы по результатам проверки: __________________________________

__________________________________________________________________

(указывается мнение комиссии о возможности либо невозможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий,

необходимых для осуществления деятельности по разработке и (или)

производству средств защиты конфиденциальной информации,

с указанием причин невозможности выполнения указанных

требований и условий)

Подписи председателя и членов комиссии:

_______________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

_______________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)