Приложение N 10. Форма заявления о продлении срока действия лицензии индивидуальному предпринимателю

В Федеральную службу

по техническому и экспортному контролю

Заявление

о продлении срока действия лицензии

индивидуальному предпринимателю

Прошу продлить ___________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего его личность)

срок действия лицензии на осуществление деятельности по

разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной

информации на срок ______________________________________________.

(указывается срок продления действия лицензии)

Место жительства: ________________________________________________

(указывается адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес индивидуального

предпринимателя, адрес его электронной почты

(при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) _________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей __________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию индивидуального

предпринимателя)

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе _______________________

__________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя

на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной

пошлины за переоформление документа, подтверждающего

наличие лицензии.

2. Сведения и копии документов, перечень которых

определен положением о лицензировании конкретного вида

деятельности.

(подпись, печать) (инициалы, фамилия)