Приложение N 22. Форма выписки из реестра лицензий о лицензиате - юридическом лице

___________________________________

Бланк (наименование должности, инициалы и

Федеральной службы фамилия руководителя юридического

по техническому и экспортному лица либо инициалы и фамилия

контролю индивидуального предпринимателя)

___________________________________

(адрес)

Выписка из реестра лицензий

о лицензиате - юридическом лице

┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│Наименование лицензирующего органа │ФСТЭК России │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Полное наименование юридического лица │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Сокращенное наименование юридического │ │

│лица │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Фирменное наименование юридического лица│ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Организационно-правовая форма │ │

│юридического лица │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Основной государственный регистрационный│ │

│номер записи о государственной │ │

│регистрации │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Идентификационный номер │ │

│налогоплательщика │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Лицензируемый вид деятельности │деятельность по │

│ │разработке и (или) │

│ │производству средств │

│ │защиты конфиденциальной│

│ │информации │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Место нахождения │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Адреса мест осуществления лицензируемого│ │

│вида деятельности │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Дата принятия решения о предоставлении │ │

│лицензии │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Номер лицензии │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Срок действия лицензии │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Сведения о регистрации лицензии в │ │

│реестре лицензий │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Сведения о выдаче документа, │ │

│подтверждающего наличие лицензии │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Основание приостановления действия │ │

│лицензии │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Срок приостановления действия лицензии │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Основание возобновления действия │ │

│лицензии │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Дата возобновления действия лицензии │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Основание аннулирования лицензии │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Дата аннулирования лицензии │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Основание прекращения действия лицензии │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Дата прекращения действия лицензии │ │

└────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)