Приложение N 23. Форма выписки из реестра лицензий о лицензиате - индивидуальном предпринимателе

___________________________________

Бланк (наименование должности, инициалы и

Федеральной службы фамилия руководителя юридического

по техническому и экспортному лица либо инициалы и фамилия

контролю индивидуального предпринимателя)

___________________________________

(адрес)

Выписка

из реестра лицензий о лицензиате -

индивидуальном предпринимателе

┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐

│Наименование лицензирующего органа │ФСТЭК России │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Фамилия │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Имя │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Отчество │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Данные документа, удостоверяющего │ │

│личность │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Основной государственный │ │

│регистрационный номер записи о │ │

│государственной регистрации │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Идентификационный номер │ │

│налогоплательщика │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Лицензируемый вид деятельности │деятельность по │

│ │разработке и (или) │

│ │производству средств │

│ │защиты конфиденциальной │

│ │информации │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Место жительства │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Адреса мест осуществления │ │

│лицензируемого вида деятельности │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Дата принятия решения о предоставлении│ │

│лицензии │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Номер лицензии │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Срок действия лицензии │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Сведения о регистрации лицензии в │ │

│реестре лицензий │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Сведения о выдаче документа, │ │

│подтверждающего наличие лицензии │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Основание приостановления действия │ │

│лицензии │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Срок приостановления действия лицензии│ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Основание возобновления действия │ │

│лицензии │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Дата возобновления действия лицензии │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Основание аннулирования лицензии │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Дата аннулирования лицензии │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Основание прекращения действия │ │

│лицензии │ │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Дата прекращения действия лицензии │ │

└──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘

Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)