Приложение N 24. Форма заявления о выдаче выписки из реестра лицензий о лицензиате

Бланк В Федеральную службу

юридического лица по техническому и экспортному контролю

Заявление

о выдаче выписки из реестра лицензий о лицензиате

Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате ____________

__________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование лицензиата - юридического лица либо фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя)

осуществляющем деятельность по разработке и (или) производству

средств защиты конфиденциальной информации.

Место нахождения: ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата -

юридического лица либо адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес и адрес

электронной почты (при наличии),

контактный телефон)

Приложение: Документ, подтверждающий внесение платы за

предоставление информации, содержащейся в реестре

лицензий.

Наименование должности

руководителя юридического лица (подпись, печать) (инициалы,

------------------------------ фамилия)

(для юридического лица)