Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСТЭК РФ от 28.08.2007 N 182 (ред. от 30.09.2011) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по разработке и (или)...

Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

Приложение N 2

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 15.10.2010 N 575)

(см. текст в предыдущей редакции)

В Федеральную службу

по техническому и экспортному контролю

Заявление

о предоставлении лицензии

индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить _______________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего его личность)

лицензию на осуществление деятельности по разработке и (или)

производству средств защиты конфиденциальной информации.

Место жительства: ________________________________________________

(указывается адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес, адрес

электронной почты (при наличии),

контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления

лицензируемого вида деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) _________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей __________________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию индивидуального

предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе _______________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя

на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной

пошлины за предоставление лицензии.

2. Сведения и копии документов, перечень которых

определен положением о лицензировании конкретного вида

деятельности.

(подпись, печать) (инициалы, фамилия)

Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии юридическому лицу Приложение N 3