Приложение N 5. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи (Форма N 67-ФМУ-РМТ)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации │

│ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному │

│заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета │

│ на финансирование государственного задания по оказанию │

│ высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые │

│ федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство │

│ по высокотехнологичной медицинской помощи │

│ за ____________________ 200_ г. │

│ (квартал, год) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляет │ Сроки │ │ Форма N 67-ФМУ-РМТ│

│ ежеквартально │представления:│ └───────────────────┘

│ и за отчетный год: │ │

├────────────────────────┼──────────────┤ Утверждена Приказом

│Федеральное медицинское │ежеквартально │ Минздравсоцразвития

│учреждение, оказывающее │- не позднее │ России

│высокотехнологичную │5 числа │ от 11 сентября 2007 г.

│медицинскую помощь по │месяца, │ N 590

│государственному заданию│следующего за │

│- в Федеральное │отчетным │ ┌───────────────────┐

│агентство по │периодом; │ │ квартальная, │

│высокотехнологичной │годовые - │ │ годовая │

│медицинской помощи │не позднее │ │ (подчеркнуть) │

│ │15 января │ └───────────────────┘

│ │года, следую- │

│ │щего за │

│ │отчетным │

└────────────────────────┴──────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающегося федерального │

│медицинского учреждения (ФМУ) __________________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес, адрес электронной почты ________________________│

├────────┬───────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├───────────────┬───────────────────┬───────────────────┤

│по ОКУД │отчитывающегося│территории по ОКАТО│ министерства │

│ │ федерального │ │(ведомства), органа│

│ │ медицинского │ │ управления │

│ │ учреждения │ │ по ОКОГУ │

│ │ по ОКПО │ │ │

├────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└────────┴───────────────┴───────────────────┴───────────────────┘