Приложение N 23. Форма выписки из реестра лицензий о лицензиате - индивидуальном предпринимателе

Бланк _____________________________________

Федеральной службы (наименование должности, инициалы и

по техническому и экспортному фамилия руководителя юридического

контролю лица либо инициалы и фамилия

индивидуального предпринимателя)

_____________________________________

(адрес)

Выписка из реестра лицензий

о лицензиате - индивидуальном предпринимателе

┌───────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│Наименование лицензирующего органа │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Фамилия │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Имя │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Отчество │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Данные документа, удостоверяющего личность │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Основной государственный регистрационный │ │

│номер записи о государственной регистрации │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Идентификационный номер налогоплательщика │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Лицензируемый вид деятельности │деятельность по │

│ │технической защите │

│ │конфиденциальной │

│ │информации │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Место жительства │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Адреса мест осуществления лицензируемого │ │

│вида деятельности │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Дата принятия решения о предоставлении │ │

│лицензии │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Номер лицензии │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Срок действия лицензии │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Сведения о регистрации лицензии в реестре │ │

│лицензий │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Сведения о выдаче документа, │ │

│подтверждающего наличие лицензии │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Основание приостановления действия лицензии│ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Срок приостановления действия лицензии │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Основание возобновления действия лицензии │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Дата возобновления действия лицензии │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Основание аннулирования лицензии │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Дата аннулирования лицензии │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Основание прекращения действия лицензии │ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Дата прекращения действия лицензии │ │

└───────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

Наименование должности (подпись, печать) (инициалы, фамилия)