Приложение N 4. Форма акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

УТВЕРЖДАЮ

Наименование должности

уполномоченного лица Федеральной службы

по техническому и экспортному контролю

_____________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________

(дата)

М.П.

АКТ N ____

проверки возможности выполнения соискателем

лицензии лицензионных требований и условий

На основании заявления ___________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии

- юридического лица либо фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по

технической защите конфиденциальной информации и прилагаемых к

заявлению документов (вх. N ______ от "__" ________ 20__ г.)

комиссия в составе:

Председатель: ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование должности)

Члены комиссии: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование должности)

в соответствии со статьями 9, 12 Федерального закона от

8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности" провела проверку возможности выполнения соискателем

лицензии лицензионных требований и условий, предусмотренных в

Положении о лицензировании деятельности по технической защите

конфиденциальной информации, утвержденном Постановлением

Правительства Российской Федерации от 15 августа 2006 г. N 504

Выводы по результатам проверки: __________________________________

__________________________________________________________________

(указывается мнение комиссии о возможности либо невозможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных требований

и условий, необходимых для осуществления деятельности

по технической защите конфиденциальной информации, с указанием

причин невозможности выполнения указанных требований и условий)

Подписи председателя и членов комиссии:

______________ _________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

______________ _________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)