Приложение N 13. Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, индивидуальному предпринимателю

В Федеральную службу

по техническому и экспортному контролю

Заявление

о переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии, индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить _______________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего его личность)

документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N _____

от "__" ________ 20__ г.), на осуществление деятельности

по технической защите конфиденциальной информации в связи с ______

__________________________________________________________________

(указывается основание для переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с частью 1

статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Место жительства: ________________________________________________

(указывается адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес индивидуального

предпринимателя, адрес его электронной

почты (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о внесении

изменений в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей (в связи с переоформлением документа,

подтверждающего наличие лицензии) ________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в

единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения изменений в единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе _______

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя

на учет в налоговом органе, наименование и адрес места

нахождения налогового органа, осуществившего постановку

на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной

пошлины за переоформление документа, подтверждающего

наличие лицензии.

2. Сведения и копии документов, перечень которых

определен положением о лицензировании конкретного вида

деятельности.

(подпись, печать) (инициалы, фамилия)