Приложение N 12. Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, юридическому лицу

Бланк В Федеральную службу

юридического лица по техническому и экспортному контролю

Заявление

о переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии, юридическому лицу

Прошу переоформить _______________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование,

и организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица

либо его правопреемника)

документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N _____

от "__" ________ 20__ г.), на осуществление деятельности по

технической защите конфиденциальной информации в связи с _________

__________________________________________________________________

(указывается основание для переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с частью 1

статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Место нахождения: ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения

лицензиата - юридического лица либо его

правопреемника)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес и адрес

электронной почты (при наличии) лицензиата

- юридического лица либо его правопреемника)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о внесении

изменений в единый государственный реестр юридических лиц (в связи

с переоформлением документа, подтверждающего наличие лицензии) ___

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в

единый государственный реестр юридических лиц ____________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения изменений в единый

государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес

места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию изменений)

Основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации юридического лица (ОГРН) _____________

__________________________________________________________________

(указывается применительно к правопреемнику лицензиата

- юридического лица)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц, наименование

органа, осуществившего государственную регистрацию

юридического лица, и адрес его места нахождения)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического

лица на учет в налоговом органе __________________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________

__________________________________________________________________

(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество,

телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)

Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением

оригиналов в случае если верность копий не

засвидетельствована в нотариальном порядке).

2. Документ, подтверждающий уплату государственной

пошлины за переоформление документа, подтверждающего

наличие лицензии.

3. Сведения и копии документов, перечень которых

определен положением о лицензировании конкретного вида

деятельности.

Наименование должности

руководителя юридического лица

либо его правопреемника (подпись, печать) (инициалы, фамилия)