Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

В Федеральную службу

по техническому и экспортному контролю

Заявление

о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить _______________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если

__________________________________________________________________

имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность)

лицензию на осуществление деятельности по технической защите

конфиденциальной информации

Место жительства: ________________________________________________

(указывается адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес, адрес

электронной почты (при наличии),

контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) _________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц, наименование

и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического

лица на учет в налоговом органе __________________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________

__________________________________________________________________

(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество,

телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)

Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением

оригиналов в случае если верность копий не

засвидетельствована в нотариальном порядке).

2. Документ, подтверждающий уплату государственной

пошлины за предоставление лицензии.

3. Сведения и копии документов, перечень которых

определен положением о лицензировании конкретного вида

деятельности.

Наименование

должности руководителя

юридического лица (подпись, печать) (инициалы, фамилия)