Приложение N 5. Форма акта об изъятии подлинных единиц хранения, архивных документов

____________________

(название архива)

АКТ УТВЕРЖДАЮ

______ N _____________ Директор __________________________

(дата) (название архива)

об изъятии подлинных единиц Подпись Расшифровка подписи

хранения, архивных документов

Дата

В результате _____________________________________________________

__________________________________________________________________

на основании _____________________________________________________

__________________________________________________________________

изъято из фонда N ________________________________________________

(название фонда)

и передано ________________________________ (расписка прилагается)

(Ф.И.О. лица)

┌─────┬───────────┬─────────┬──────────────────┬─────────────────┐

│Номер│ Номер ед. │Заголовок│Номера изъятых лл.│Название изъятого│

│описи│ хр. │ ед. хр. │ │ документа │

├─────┼───────────┼─────────┼──────────────────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├─────┼───────────┼─────────┼──────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

Итого изъято _____________________ ед. хр., архивных документов на

(цифрами и прописью)

______________________________________ листах

(цифрами и прописью)

Взамен изъятых единиц хранения, архивных документов в фонд, дело

(нужное подчеркнуть)

включены (не включены) их копии на __________________________ л.

(цифрами и прописью)

Заведующий хранилищем Подпись Расшифровка подписи

Дата

Заведующий отделом Подпись Расшифровка подписи

Дата

Главный хранитель фондов Подпись Расшифровка подписи

Дата

Изменения в учетные документы внесены

Наименование

должности

работника Подпись Расшифровка подписи

Дата