Приложение N 10. Форма акта страховой оценки архивных документов

____________________

(название архива)

АКТ УТВЕРЖДАЮ

_______ N _____________ Директор __________________________

(дата) (название архива)

страховой оценки архивных Подпись Расшифровка подписи

документов

Дата

Комиссия ________________________________ (протокол N от 00.00.00)

(название архива)

провела страховую оценку ________________________________________,

(количество архивных документов)

предоставляемых __________________________________________________

(цель предоставления документов,

__________________________________________________________________

название и место проведения выставки,

__________________________________________________________________

осуществления реставрационных работ)

в соответствии с ________________________________________________.

(название договора или соглашения)

Страховая оценка проводилась на основании ________________________

__________________________________________________________________

Комиссия установила следующую страховую стоимость представленных

документов:

───┬──────────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────────

N │ Описание │ Поисковые │Категория│ Страховая │ Состояние

п/п│ документа │ данные │ценности │ оценка │сохранности

───┼──────────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6

───┼──────────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────────

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

Всего: _________________________ архивных документов на ______ л.,

(цифрами и прописью)

на общую сумму страховой оценки __________________________

(цифрами и прописью)

Председатель комиссии

Наименование

должности работника Подпись Расшифровка подписи

Секретарь комиссии

Наименование

должности работника Подпись Расшифровка подписи