Приложение N 4. Акт технического состояния автомобиля (прицепа) (Форма)

УТВЕРЖДАЮ

Командир воинской части

(руководитель организации) ________

___________________________________

(в/звание, подпись, фамилия)

М.П.

АКТ

технического состояния автомобиля (прицепа)

"__" _______________ 200_ г. г. ________________

Комиссия в составе: ___________________________________________

Председатель: ___________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: ___________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

___________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

___________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка, модель ТС ______________________________________________

2. Наименование (тип ТС) _________________________________________

3. Категория ТС (A, B, C, D, прицеп) _____________________________

4. Модель, N двигателя _____________ шасси N _____________________

5. Кузов N (кабина, прицеп) ________ шасси N _____________________

6. Цвет кузова (кабины, прицепа) ___ год выпуска ТС ______________

7. Тип двигателя _________________________________________________

8. Идентификационный N (VIN) _____________________________________

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________

10. Дата проведения капитального ремонта _________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________

12. Время нахождения на хранении (лет) ___________________________

13. Наличие инструмента (%) ______________________________________

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) _________________

15. Остаточный ресурс автошин (%) ________________________________

16. Общий износ машины (прицепа) (%) _____________________________

17. Паспорт ТС или свидетельство о регистрации (техпаспорт) на

военную технику N _________________________

(имеется/не имеется)

Вывод комиссии: относится к _____ категории, технически исправна

(неисправна) и подлежит реализации.

Председатель: ________________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: ________________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

________________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

________________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)