Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минприроды РФ от 27.06.1994 N 200 (с изм. от 28.08.1997) "Об утверждении Временного порядка оценки и возмещения вреда окружающей природной среде в результате аварии"

Форма 3. Акт об отборе проб к протоколу о нарушении экологических требований законодательства Российской Федерации

Форма 3

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа системы Минприроды России)

__________________________________________________________________

(индекс, адрес, телефон)

__________________________________________________________________

_____________________

номер бланка

АКТ

ОБ ОТБОРЕ ПРОБ К ПРОТОКОЛУ О НАРУШЕНИИ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ

ТРЕБОВАНИЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от "____" ____________ 19__ г. _________________________

(номер бланков Протокола)

1. Дата и время отбора проб "____" ____________ 19__ г.

час. мин.

2. Пробоотборщик _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(место работы, удостоверение N)

3. Инспектор или должностное лицо, составляющее настоящий Акт ____

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность,

__________________________________________________________________

место работы, N удостоверения личности)

4. Представитель виновной стороны ________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

должность, гражданство, паспорт, N удостоверения личности,

__________________________________________________________________

присутствовал, был приглашен, но отказался присутствовать

__________________________________________________________________

при отборе проб)

5. Цель отбора проб ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Общее число точек отбора ___________________________

(прописью)

7. Условия отбора проб ________________________________

(состояние поверхности

__________________________________________________________________

ветер, течение, освещенность и др.)

8. Должностное лицо территориального органа Минприроды России:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, печать, подпись)

печать

9. Результаты анализов:

__________________________________________________________________

┌───┬──────────────────────────┬────────┬───┬───────────┬────────┐

│N N│Наименование определяемого│ Код │ │ │ │

│ │ компонента показателя │вещества│ООН│Размерность│Величина│

│ │ вещества │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───┼───────────┼────────┤

├───┼──────────────────────────┼────────┼───┼───────────┼────────┤

├───┼──────────────────────────┼────────┼───┼───────────┼────────┤

├───┼──────────────────────────┼────────┼───┼───────────┼────────┤

└───┴──────────────────────────┴────────┴───┴───────────┴────────┘

10. Лица, ответственные за проведение анализа

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность подпись, дата

печать организации

Форма 2. Программа работы комиссии по расследованию факта экологического правонарушения для последующего расчета нанесенного им ущерба Форма 4. Приложение к акту отбора проб