Форма 1. Протокол о нарушении экологических требований законодательства Российской Федерации

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Минприроды России)

__________________________________________________________________

(индекс, адрес, телефон)

__________________________________________________________________

_____________________

(номер бланка)

ПРОТОКОЛ

О НАРУШЕНИИ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ТРЕБОВАНИЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Дата и время составления Протокола "___" ______________ 19__ г.

час. мин.

2. Место составления Протокола ___________________________________

3. Должностное лицо, составляющее Протокол: ______________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(должность, номер служебного удостоверения, как и когда выдано)

4. Виновник нарушения ____________________________________________

(предполагаемый или установленный

__________________________________________________________________

полное наименование, имя, отчество, местонахождение;

__________________________________________________________________

расчетный счет и банк, адрес и МФО банка)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

вид собственности ________________________________________________

5. Представитель виновной стороны ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(гражданство, место жительства, паспорт)

6. Обстоятельства экологического правонарушения (по содержанию

сообщения):

6.1. Кем обнаружено загрязнение __________________________________

(наименование организации,

__________________________________________________________________

фамилия лица и т.п.)

6.2. Как и где обнаружено загрязнение ____________________________

__________________________________________________________________

6.3. Документы, составленные при обнаружении нарушения (протокол

наблюдений с борта судна, с берега и т.п., заявление граждан,

донесение или рапорт): ___________________________________________

(что составлено, номер, дата, время,

__________________________________________________________________

куда направлены)

6.4. Применение инструментальных средств при обнаружении

нарушения: _______________________________________________________

(перечисление средств и условий их применения,

__________________________________________________________________

результаты)

__________________________________________________________________

6.5. Сведения о факте нарушения:

источник нарушения _______________________________________________

(координаты, место, время и дата

__________________________________________________________________

обнаружения воздействия на окружающую среду)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(загрязнение, гибель рыбы, растительности

__________________________________________________________________

и др. действительное или предполагаемое воздействие

__________________________________________________________________

и его последствия)

__________________________________________________________________

7. Особые обстоятельства, сопутствующие нарушению ________________

(перечислить)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Статья Закона или проект нормативного акта, нарушение которых

констатируется при обследовании:

__________________________________________________________________

(пункт, статья, абзац)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Применение инструментальных методов и средств:

9.1. Проведение фото-, кино- или видеосъемки (что именно, условия

съемки: время, расстояние, угол, фокусное расстояние, освещение,

примененная аппаратура, оператор и т.п.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9.2. Отбор проб (номера актов отбора, общее количество проб)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9.3. Фиксирование показаний приборов (назначение приборов, их

расположение, наличие клейма госповерителя, цена деления и т.п.):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9.4. Запись сведений из журналов и других документов, снятие копий

документов (указать сведения об отказе предъявить соответствующие

документы: кто и какие именно, мотивировка отказа): ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9.5. Результаты и способы получения технических и количественных

характеристик: ___________________________________________________

(диаметр труб)

__________________________________________________________________

число труб, измерение длины, размеров, толщины,

__________________________________________________________________

скорости, расхода и т.п.

9.6. Примененные средства измерения и отбора: (наименование

средства, назначение, измеряемая величина, инвентарный номер):

__________________________________________________________________

(перечисление)

10. Объяснение представителя предприятия - источника загрязнения

__________________________________________________________________

(запись со слов или отметить о взятии объяснения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Лица, присутствующие при составлении Протокола и

подтверждающие правильность внесенных в него сведений ____________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы,

__________________________________________________________________

паспортные данные или N удостоверения личности, подпись)

12. Представитель виновной стороны _______________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

должность)

при составлении настоящего Протокола присутствовал и с процедурой

составления и действиями лица, составившего настоящий Протокол

__________________________________________________________________

(согласен, нет, согласен с оговорками)

и подтверждаю правильность сведений ______________________________

(не подтверждаю)

о чем свидетельствую собственноручной подписью ___________________

__________________________________________________________________

(подпись, дата, время)

13. Лица, присутствовавшие при составлении настоящего Протокола, и

имеющие особое мнение, отличное от сведений в вышеприведенных

пунктах: _________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы, паспортные данные

__________________________________________________________________

или N удостоверения личности, подпись)

__________________________________________________________________

(указывается в чем состоит особое мнение или наличие

__________________________________________________________________

отдельного документа, содержащего особое мнение)

__________________________________________________________________

14. Лица, получившие экземпляры настоящего Протокола: ____________

__________________________________________________________________

(номер экземпляра, фамилия, имя, отчество, должность,

__________________________________________________________________

место работы, подпись, дата, время)

__________________________________________________________________

15. Количество экземпляров Протокола _____________________________

(прописью)

16. Совершил _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (п. 4)) подпись

печать