Форма 4. Приложение к акту отбора проб

Форма 4

ПРИЛОЖЕНИЕ

К АКТУ ОТБОРА ПРОБ

Место отбора пробы _______________________________________________

Время отбора пробы _______________________________________________

Вид пробы (разовая, усредненная) _________________________________

Пробоотборное устройство _________________________________________

Расход вод на момент отбора ______________________________________

Визуальные наблюдения и получение измерения в месте отбора проб:

__________________________________________________________________

Анализ первого часа, физические показатели _______________________

__________________________________________________________________

Аналитические пробы:

┌────────────────────────┬───────────────┬───────────────────────┐

│Определенный показатель,│ N N │Сведения о консервации,│

│ вещество │склянки, сосуда│ условия хранения │

├────────────────────────┼───────────────┼───────────────────────┤

└────────────────────────┴───────────────┴───────────────────────┘

Аналитические пробы для параллельного определения

__________________________________________________________________

(наименование показателей и веществ, номера)

________________________ переданы в ______________________________

(наименование лаборатории)

получили _________________________________________________________

(должность, ф.и.о., дата, подписи

__________________________________________________________________

представителей лабораторий)

__________________________________________________________________

Арбитражные пробы ________________________________________________

(наименование показателей и веществ)

__________________________________________________________________

На ответственное хранение получил ________________________________

(Ф.И.О., должность, дата, подпись)