Оборотная сторона

(оборотная сторона)

Номер домашнего телефона _________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

(вид)

____________ N ______________ выдан ______________________________

(серия) (наименование органа,

_____________________________ __ ________________________ ____ г.

выдавшего документ, (дата выдачи документа,

удостоверяющий личность) удостоверяющего личность)

Дополнительная информация, просьбы _______________________________

__________________________________________________________________

Руководитель ___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. <2>

__ _____________ 200_ г.

--------------------------------

<1> Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.

<2> Ходатайство скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.