Приложение N 17. Журнал учета лицензиатов

Министерство Российской Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора)

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения органа ГПН)

Журнал

учета лицензиатов

Начат: "__" ________________ 200_ г.

Окончен: "__" ______________ 200_ г.

На ____ листах <*>.

┌───┬─────────┬────────┬────┬──────────┬─────────┬──────┬────────┐

│ N │Наимено- │Вид дея-│N │N и дата │Адрес │Срок │Приоста-│

│п/п│вание │тельно- │ли- │приказа │места │дейст-│новле- │

│ │юридиче- │сти, на │цен-│МЧС Рос- │осуществ-│вия │ние, │

│ │ского ли-│который │зии │сии, на │ления ли-│лицен-│возоб- │

│ │ца (инди-│получена│ │основании │цензируе-│зии │новле- │

│ │видуаль- │лицензия│ │которого │мого вида│(ме- │ние, ан-│

│ │ного │ │ │представ- │деятель- │сяц, │нулиро- │

│ │предпри- │ │ │лена ли- │ности │год) │вание │

│ │нимателя)│ │ │цензия │ │ │лицензии│

├───┼─────────┼────────┼────┼──────────┼─────────┼──────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└───┴─────────┴────────┴────┴──────────┴─────────┴──────┴────────┘