Приложение N 11. Личный план-график осуществления государственного пожарного надзора

Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора и адрес

места его нахождения)

Утверждаю

______________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы

______________________________________

начальника органа ГПН)

"__" _________________________ 20__ г.

Личный план-график осуществления государственного

пожарного надзора на _____________ 20__ г.

(месяц)

___________________________________________________________________________

(Должность, звание, фамилия и инициалы государственного

инспектора по пожарному надзору)

┌───┬─────────┬───────────────────┬──────────┬─────────┬──────────┬─────────┬────────────┐

│ N │Адрес │Наименование │Вид прове-│Дата про-│Отметка о │Причины │Отметка │

│п/п│места на-│юридического(-их) │дения про-│ведения │выполнении│переноса │начальника │

│ │хождения │лица(-иц), индиви- │верки │проверки │с указани-│выполне- │органа ГПН о│

│ │объек- │дуального(-ых) │(плановая,│ │ем N и да-│ния про- │принятии от-│

│ │та(-ов) │предпринимателя │внеплано- │ │ты распо- │верки с │чета об ис- │

│ │надзора │(-ей), физического │вая, доку-│ │ряжения, │указанием│полнении │

│ │ │лица, в отношении │ментарная,│ │акта про- │N и даты │государст- │

│ │ │которых проводится │выездная) │ │верки │документа│венной функ-│

│ │ │проверка, органа │ │ │ │ │ции │

│ │ │государственной │ │ │ │ │ │

│ │ │власти и органа │ │ │ │ │ │

│ │ │местного │ │ │ │ │ │

│ │ │самоуправления │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└───┴─────────┴───────────────────┴──────────┴─────────┴──────────┴─────────┴────────────┘

"__" __________ 20__ г. ____________________________________

(подпись государственного инспектора

по пожарному надзору)