Приложение N 12. Журнал учета проверок

Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора и адрес

места его нахождения)

Журнал

учета проверок

Начат: "__" _____________ 20__ г.

Окончен: "__" _____________ 20__ г.

На _______ листах <*>.

┌───┬──────┬────────────────────┬─────────┬────────┬──────────┬───────────┐

│N │Адрес │ Наименование │Государ- │N и дата│Вид │Должность, │

│п/п│места │ юридического(-их) │ственный │распоря-│проведения│фамилия, │

│ │нахож-│ лица(-иц), │инспектор│жения о │проверки │инициалы и │

│ │дения │индивидуального(-ых)│по │проведе-│(плановая,│подпись │

│ │объек-│ предпринимателя │пожарному│нии │внеплано- │должностно-│

│ │та(ов)│ (-ей), физического │надзору, │проверки│вая, │го лица, │

│ │надзо-│ лица, в отношении │за │ │докумен- │проводив- │

│ │ра │ которых проводится │которым │ │тарная, │шего │

│ │ │ проверка, органа │закреплен│ │выездная),│проверку │

│ │ │ государственной │объект │ │дата │ │

│ │ │ власти и органа │надзора │ │начала и │ │

│ │ │ местного │(фамилия,│ │окончания │ │

│ │ │ самоуправления │инициалы)│ │ │ │

├───┼──────┼────────────────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

└───┴──────┴────────────────────┴─────────┴────────┴──────────┴───────────┘

┌──────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────────┬──────────────┐

│N и дата │Дата │N, дата │Дата │N контрольно-│ Наименование,│

│состав- │вручения │предписа- │вручения │наблюдатель- │ N и дата др. │

│ления акта│(направ- │ния(-й), │предпи- │ного дела, │ документов, │

│проверки │ления) │составлен-│сания(-й) │где хранятся │ составленных │

│соблюдения│акта │ного(-ых) │ │документы │по результатам│

│обязатель-│проверки │по резуль-│ │ │ проверки │

│ных требо-│соблюдения│татам │ │ │ │

│ваний │обязатель-│проверки │ │ │ │

│пожарной │ных требо-│ │ │ │ │

│безопас- │ваний по- │ │ │ │ │

│ности │жарной бе-│ │ │ │ │

│ │зопасности│ │ │ │ │

├──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤

│ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

└──────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴──────────────┘