Приложение № 12
к Административному регламенту (п. 53)
(в ред. Приказа МЧС РФ от 22.03.2010 № 122)
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России)

(наименование органа государственного пожарного надзора и адрес места его нахождения)
Журнал
учета проверок
Начат:	“		”		20		г.	

Окончен:	“		”		20		г.	

На		листах *.	

№ п/п	Адрес места нахождения объекта(ов) надзора	Наименование юридического(их) лица (лиц), индивидуального(ых) предпринимателя(ей), физического лица, в отношении которых проводится проверка, органа государственной власти и органа местного самоуправления	Государственный инспектор по пожарному надзору, за которым закреплен объект надзора (фамилия, инициалы)	№ и дата распоряжения о проведении проверки	Вид проведения проверки (плановая, внеплановая, документарная, выездная), дата начала и окончания	Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, проводившего проверку	
1	2	3	4	5	6	7	

							

№ и дата составления акта проверки соблюдения обязательных требований пожарной безопасности	Дата вручения (направления) акта проверки соблюдения обязательных требований пожарной безопасности	№, дата предписания(й), составленного(ых) по результатам проверки	Дата вручения предписания(й)	№ контрольно-наблюдательного дела, где хранятся документы	Наименование, № и дата др. документов, составленных по результатам проверки	
8	9	10	11	12	13