Приложение N 22. Учетная карточка личной консультации гражданина (Образец)

Приложение N 22

к Административному

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ

Министерство Российской Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

__________________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора)

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения органа ГПН)

Учетная карточка личной консультации гражданина

N ______________

Дата проведения консультации ____________

Консультацию проводил ____________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,

проводившего консультацию)

Фамилия, имя, отчество гражданина ________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина _____________________

__________________________________________________________________

Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина ________

Краткое содержание консультации __________________________________

__________________________________________________________________

Результаты консультации __________________________________________

__________________________________________________________________

Направление в организацию ________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________

(подпись лица, проводившего консультацию)