Приложение N 5. Акт проверки федерального органа исполнительной власти (органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления) (Образец)

Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения территориального органа

МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора)

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения органа ГПН, номер телефона,

электронный адрес)

____________________________ __ ___________________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

___________________________________________________________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

федерального органа исполнительной власти (органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации или органа

местного самоуправления)

N _________

__ ___________________ 20__ г. по адресу: _________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

заместителя руководителя органа государственного пожарного надзора,

издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется), сокращенное наименование органа)

Продолжительность проверки:

___________________________________________________________________________

Акт составлен:

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа

(в случае, если имеется), присутствовавших при проведении

мероприятий по проверке)

Лицо(-а), проводившие проверку:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных

лиц, проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к участию

в проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии,

имена, отчества, должности (в случае, если имеется) экспертов

и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа

(в случае, если имеется), присутствовавших при проведении

мероприятий по проверке)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения в реализации полномочий, предусмотренных

законодательством Российской Федерации, иными нормативными правовыми

актами:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- выявлены нарушения обязательных требований:

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного

пожарного надзора:

___________________________________________________________________________

(с указанием реквизитов выданных предписаний)

___________________________________________________________________________

- нарушений не выявлено

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями

получил(-а):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

лица или уполномоченного представителя органа, его уполномоченного

представителя (в случае, если имеется))

__ ___________ 20__ г. ____________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

проводившего(-их) проверку)