Приложение N 1. Заявление застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии (Форма)

__________________________________

__________________________________

(наименование негосударственного

пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о распределении средств

пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете

накопительной части трудовой пенсии

Фамилия __________________________________________________________

Имя ____________________________ Отчество ________________________

Число, месяц, год и место рождения _______________________________

Адрес места жительства ___________________________________________

(почтовый индекс, республика, край,

__________________________________________________________________

область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

номер квартиры)

Телефон __________________________________________________________

Паспорт: серия, номер _____________________ дата выдачи __________

орган, выдавший паспорт __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________

Прошу распределить все средства пенсионных накоплений,

учтенные на моем пенсионном счете накопительной части трудовой

пенсии (за исключением средств (части средств) материнского

(семейного) капитала, направленных на формирование накопительной

части трудовой пенсии, и дохода от их инвестирования), между

указанными ниже правопреемниками в следующих долях:

(Примечание. Распределяется вся сумма средств пенсионных

накоплений, подлежащая выплате правопреемникам. Доли

указываются дробным числом или в процентах таким образом, чтобы их

сумма составила единицу или 100%. Пример: 1/3 + 2/3, или 1/5 +

3/5 + 1/5, или 20% + 40% + 10% + 30%. Если в заявлении доли

правопреемников не будут определены, они будут считаться равными.)

_________________________ Подпись застрахованного лица _________

(число, месяц, год)

При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках,

указанных мной в данном заявлении, приму меры к уведомлению об

этом негосударственного пенсионного фонда путем подачи нового

заявления с уточненными данными.

_______________________ Подпись застрахованного лица ___________

(число, месяц, год)

┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется сот-│ │

│рудником негосу-│ Заявление зарегистрировано "__" __________ г. │

│дарственного │ N _____________ │

│пенсионного │ │

│фонда │_______________________________________________│

│ │ (должность и подпись сотрудника │

│ │ негосударственного пенсионного фонда, │

│ │ зарегистрировавшего заявление) │

└────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

-------------------------- Линия отреза --------------------------

__________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)