Приложение N 1. Заявление застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части его индивидуального лицевого счета (Форма)

________________________________

(наименование территориального

органа Пенсионного фонда

________________________________

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о распределении средств

пенсионных накоплений, учтенных в специальной части

его индивидуального лицевого счета

Фамилия __________________________________________________________

Имя _______________________ Отчество _____________________________

Число, месяц, год и место рождения _______________________________

Адрес места жительства ___________________________________________

(почтовый индекс, республика, край,

__________________________________________________________________

область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

__________________________________________________________________

номер квартиры)

Телефон __________________________________________________________

Паспорт: серия, номер ________________ дата выдачи _______________

орган, выдавший паспорт __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________

Прошу распределить все средства пенсионных накоплений,

учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета,

(за исключением средств (части средств) материнского (семейного)

капитала, направленных на формирование накопительной части

трудовой пенсии, и дохода от их инвестирования) между указанными

ниже правопреемниками в следующих долях:

(Примечание. Распределяется вся сумма средств пенсионных

накоплений, подлежащая выплате правопреемникам. Доли указываются

дробным числом или в процентах таким образом, чтобы их сумма

составила единицу или 100%. Пример: 1/3 + 2/3, или 1/5 + 3/5 +

1/5, или 20% + 40% + 10% + 30%. Если в заявлении доли

правопреемников не будут определены, они будут считаться равными.)

_______________________ Подпись застрахованного лица __________

(число, месяц, год)

При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках,

указанных мной в данном заявлении, приму меры к уведомлению об

этом территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации путем подачи нового заявления с уточненными данными.

_______________________ Подпись застрахованного лица __________

(число, месяц, год)

┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│ Заполняется │Заявление зарегистрировано в журнале│

│ сотрудником │регистрации заявлений о распределении средств│

│территориального│пенсионных накоплений "__" ____________ ____ г.│

│ органа │N __________ │

│ Пенсионного │_______________________________________________│

│ фонда │ (должность и подпись сотрудника │

│ Российской │ территориального органа Пенсионного фонда │

│ Федерации │ Российской Федерации, зарегистрировавшего │

│ │ заявление) │

└────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

-------------------------- Линия отреза --------------------------

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)