Приложение. Сертификат о происхождении товара (Форма СТ-1)

Приложение

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│1. Отправитель/экспортер │4. N 0400001 │

│ (наименование и почтовый │ │

│ адрес) │ СЕРТИФИКАТ │

│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

│ │ форма СТ-1 │

│ │ │

├──────────────────────────────┤Выдан в _________________________│

│2. Получатель/импортер │ (наименование страны) │

│ (наименование и почтовый │Для представления в _____________│

│ адрес) │_________________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и │5. Для служебных отметок │

│ маршрут следования │ │

│ (насколько это известно) │ │

│ │ │

├────┬──────────┬───────────┬──┴─────────┬────────────┬──────────┤

│6. N│7. Коли- │8. Описание│9. Критерии │10. Вес │11. Номер │

│ │ чество │ товара │ происхож-│ брутто/ │ и дата│

│ │ мест и │ │ дения │ нетто │ счета-│

│ │ вид │ │ │ (кг) │ факту-│

│ │ упаков-│ │ │ │ ры │

│ │ ки │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────┴───────────┴──┬─────────┴────────────┴──────────┤

│12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │

│ Настоящим удостоверяется, │ Нижеподписавшийся заявляет, │

│ что декларация заявителя │ что вышеприведенные сведения │

│ соответствует действитель-│ соответствуют действительнос-│

│ ности. │ ти: что все товары полностью │

│ │ произведены или подвергнуты │

│ │ достаточной переработке в │

│ │ _____________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │ и что они отвечают требовани-│

│ │ ям происхождения, установлен-│

│ │ ным в отношении таких това- │

│ │ ров. │

│______________________________│ _____________________________│

│Подпись Дата │ Подпись Дата │

│Печать │ Печать │

└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘