Дополнительный лист сертификата о происхождении товара формы СТ-1

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N │

│ о происхождении товара формы СТ-1 │

├────┬──────────┬───────────┬────────────┬────────────┬──────────┤

│6. N│7. Коли- │8. Описание│9. Критерии │10. Вес │11. Номер │

│ │ чество │ товара │ происхож-│ брутто/ │ и дата│

│ │ мест и │ │ дения │ нетто │ счета-│

│ │ вид │ │ │ (кг) │ факту-│

│ │ упаков-│ │ │ │ ры │

│ │ ки │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────┴───────────┴──┬─────────┴────────────┴──────────┤

│12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │

│ Настоящим удостоверяется, │ Нижеподписавшийся заявляет, │

│ что декларация заявителя │ что вышеприведенные сведения │

│ соответствует действитель-│ соответствуют действительнос-│

│ ности. │ ти: что все товары полностью │

│ │ произведены или подвергнуты │

│ │ достаточной переработке в │

│ │ _____________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │ и что они отвечают требовани-│

│ │ ям происхождения, установлен-│

│ │ ным в отношении таких това- │

│ │ ров. │

│ │ │

│______________________________│ _____________________________│

│Подпись Дата │ Подпись Дата │

│Печать │ Печать │

└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘