Приложение N 10. Выписка из приказа Росздравнадзора

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

___________________________.

Почтовый адрес ИФНС:

___________________________.

Выписка из приказа

Росздравнадзора

от "__" ______ 200 г. _____

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001

г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004

г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007

г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской

деятельности":

1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности N _________ сроком действия

с ______________ по _________________, предоставленную ___________

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия

ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя, место жительства

индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

__________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида

деятельности: ____________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя _______________