Приложение N 2. Опись документов

Регистрационный номер ___________________

заполняет

лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________

Наименование юридического лица/

__________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)

______________________________ представил, а лицензирующий орган -

__________________________________________________________________

наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.

за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии

на медицинскую деятельность, переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

┌───┬───────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐

│ N │ Наименование документа │Кол-во│Дополнительно│

│п/п│ │листов│представлено │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 1.│Заявление о предоставлении лицензии на │ │ │

│ │медицинскую деятельность с указанием │ │ │

│ │заявляемых работ (услуг). │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 2.│<*> Копии учредительных документов. │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 3.│<*> Копия платежного поручения с │ │ │

│ │оригинальной отметкой банка о принятии │ │ │

│ │к исполнению платежа (государственной │ │ │

│ │пошлины в размере 2600 рублей) за │ │ │

│ │предоставление лицензии; платежа │ │ │

│ │(государственной пошлины в размере │ │ │

│ │200 рублей) за переоформление │ │ │

│ │документа, подтверждающего наличие │ │ │

│ │лицензии; платежа (государственной │ │ │

│ │пошлины в размере 200 рублей) за выдачу│ │ │

│ │дубликата, подтверждающего наличие │ │ │

│ │лицензии; платежа (государственной │ │ │

│ │пошлины в размере 200 рублей) за │ │ │

│ │продление срока действия лицензии. │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 4.│<*> Копия выданного в установленном │ │ │

│ │порядке санитарно-эпидемиологического │ │ │

│ │заключения о соответствии соискателя │ │ │

│ │лицензии (лицензиата) санитарным │ │ │

│ │правилам осуществляемой медицинской │ │ │

│ │деятельности. │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 5.│<*> Копии документов об образовании │ │ │

│ │(послевузовском профессиональном │ │ │

│ │образовании, повышении квалификации) и │ │ │

│ │документов, подтверждающих стаж работы │ │ │

│ │руководителя юридического лица или его │ │ │

│ │заместителя; │ │ │

│ │копии документов об образовании │ │ │

│ │(послевузовском, дополнительном │ │ │

│ │профессиональном образовании, повышении│ │ │

│ │квалификации) специалистов, состоящих в│ │ │

│ │штате соискателя лицензии или │ │ │

│ │привлекаемых им на законном основании │ │ │

│ │для осуществления работ (услуг); │ │ │

│ │копии документов об образовании │ │ │

│ │(послевузовском, дополнительном │ │ │

│ │профессиональном образовании, │ │ │

│ │повышении квалификации) и документов, │ │ │

│ │подтверждающих стаж работы │ │ │

│ │индивидуального предпринимателя, │ │ │

│ │связанный с выполнением работ (услуг). │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 6.│<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │наличие у соискателя лицензии на праве │ │ │

│ │собственности или ином законном │ │ │

│ │основании зданий, помещений, │ │ │

│ │необходимых для осуществления │ │ │

│ │медицинской деятельности. │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 7.│<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │наличие у соискателя лицензии на праве │ │ │

│ │собственности или ином законном │ │ │

│ │основании оборудования и другого │ │ │

│ │материально-технического оснащения, │ │ │

│ │необходимых для осуществления │ │ │

│ │медицинской деятельности. │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 8.│<*> Копии регистрационных удостоверений│ │ │

│ │и сертификатов соответствия на │ │ │

│ │используемую медицинскую технику. │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 9.│<*> Копии документов об образовании и │ │ │

│ │квалификации работников соискателя │ │ │

│ │лицензии, осуществляющих техническое │ │ │

│ │обслуживание медицинской техники, или │ │ │

│ │договора с организацией, имеющей │ │ │

│ │лицензию на осуществление этого вида │ │ │

│ │деятельности. │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│11.│Доверенность на лицо, представляющее │ │ │

│ │документы на лицензирование. │ │ │

└───┴───────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,

предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии

(лицензиат):

Должность Руководитель соискателя лицензии

сотрудника (лицензиата) или индивидуальный

Росздравнадзора предприниматель

Представитель соискателя лицензии

(лицензиата) по доверенности

Фамилия N _________________

Имя от "__" __________________

Отчество По почте

Подпись

Подпись

М.П. М.П.

Лицензирующего органа Заявителя