Приложение N 9. Выписка из приказа Росздравнадзора

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

___________________________.

Почтовый адрес ИФНС:

___________________________.

Выписка из приказа Росздравнадзора

от "__" _________ 200 г. ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001

г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004

г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007

г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской

деятельности":

1.xx. предоставить лицензию на осуществление медицинской

деятельности N __________ сроком на 5 лет с _________ по _________

наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя, место жительства

индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

__________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида

деятельности: ____________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя ______________