Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Регистрационный номер: ______________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

┌──┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│1.│Организационно-правовая форма и │ │

│ │полное наименование юридического │ │

│ │лица; │ │

│ │фамилия, имя и (в случае, если │ │

│ │имеется) отчество, данные документа, │ │

│ │удостоверяющего личность │ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│2.│Сокращенное наименование (в случае, │ │

│ │если имеется) │ │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│3.│Фирменное наименование │ │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│4.│Место нахождения юридического лица; │ │

│ │место жительства индивидуального │ │

│ │предпринимателя (с указанием │ │

│ │почтового индекса) │ │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │

│ │лицензии, адреса мест осуществления │ │

│ │деятельности (с указанием почтового │ │

│ │индекса) │ │

│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │Государственный регистрационный номер│ │

│ │(для юридического лица) │ │

│ │Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │

│ │государственной регистрации (для │ │

│ │индивидуального предпринимателя) │ │

│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │Идентификационный номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │Данные документа, подтверждающего │Выдан _________________│

│ │факт внесения сведений о юридическом │ (орган, выдавший │

│ │лице в Единый государственный реестр │ документ) │

│ │юридических лиц или индивидуальном │Дата выдачи ___________│

│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия __________│

│ │государственный реестр индивидуальных│N ______________ │

│ │предпринимателей │ │

│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │Наименование, код подразделения, │Код │

│ │адрес налоговой инспекции │подразделения _________│

│ │(с указанием почтового индекса) │Адрес налоговой │

│ │ │инспекции _____________│

│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │Данные документа о постановке │Выдан _________________│

│ │соискателя лицензии на учет в │ (орган, выдавший │

│ │налоговом органе │ документ) │

│ │ │Дата выдачи ___________│

│ │ │Бланк: серия __________│

│ │ │N ______________ │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│6.│Контактный телефон, факс │ │

├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│7.│Адрес электронной почты (при наличии)│ │

└──┴─────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

в лице __________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской

деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель __________________

ФИО, подпись

М.П.

"__" _______ 200_ г.