Приложение N 6. Форма акта-предписания проверки соискателя лицензии (Образец)

_______________________________________________

Наименование территориального (лицензирующего)

органа

АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ N _______

"__" ___________ 200_ г. г. _______________

Комиссия в составе:

Председатель:

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии:

1. _______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. _______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

3. _______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

при участии ______________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в присутствии ____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

на основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", приказа

(распоряжения) руководителя

__________________________________________________________________

от "__" _________ 200_ г. N ____ в период с "__" _________ 200_ г.

по "__" ____________ 200_ г. провела оценку возможности выполнения

соискателем лицензии лицензионных требований и условий при

осуществлении ____________________________________________________

(указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) __________

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

__________________________________________________________________

(или индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(адрес места нахождения)

__________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

При этом установлено:

┌───┬───────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│ N │Наименование установленных фактов нарушений│Сроки устранения│

│п/п│ и пункт нормативного правового акта, │ нарушений │

│ │ требования которого нарушены │ │

├───┼───────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│1. │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│2. │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│3. │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│4. │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│5. │ │ │

└───┴───────────────────────────────────────────┴────────────────┘

Выводы и предложения по результатам проверки: ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение: на _____ л.

Председатель комиссии: ___________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество,

подпись, дата)

Подписи членов комиссии: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С актом ознакомился и один экземпляр получил:

__________________________________________________________________

(дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность

__________________________________________________________________

представителя соискателя лицензии)

Особое мнение представителя соискателя лицензии: _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался: _

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)