Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии для юридического лица (Образец)

___________________________________________________

(Руководителю Федеральной службы по экологическому,

___________________________________________________

технологическому и атомному надзору

(ее территориального органа))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Заявитель: ___________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и

фирменное наименование организации))

адрес места нахождения: __________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

почтовый адрес: __________________________________________________

телефон: _______________________, телефакс: ______________________

организационно-правовая форма: ___________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН) ____________________, серия свидетельства

__________, N _____________, выданного "__" ____________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства ________, N ______, выданного "__" ________ г.

в лице _______________________________.___________________________

(должность руководителя, фамилия и инициалы)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности __

__________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также

нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление

указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на

_____ л.

_____________________________ _____________ ______________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.