Приложение N 12. Форма заявления о переоформлении лицензии для юридического лица (Образец)

___________________________________________________________

(Руководителю федерального органа в области лицензирования

_________________________________________________________

деятельности по производству маркшейдерских работ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Заявитель ____________________________________________________

полное наименование организации

__________________________________________________________________

(сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения: __________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

почтовый адрес: __________________________________________________

телефон:_______________________, телефакс: _______________________

организационно-правовая форма: ___________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН) ________, серия свидетельства __________,

N _______________, выданного "__" _______________________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства _______________, N ________________, выданного

"__" _________ г. в лице _________________________________________

(должность руководителя, фамилия

и инициалы)

просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N _______

в связи с ________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности _______________________________

(указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

С лицензионными требованиями и условиями, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.

____________________________ ____________ ______________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.