Приложение N 3. Форма поручения о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий (Образец)

____________________________

(наименование подразделения)

____________________________

ПОРУЧЕНИЕ N _________

о проведении проверки возможности выполнения соискателем

лицензии лицензионных требований и условий

В соответствии с _____________________________________________

(указывается нормативный правовой акт,

_________________________________________________________________,

регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)

федеральный орган (его территориальный орган) лицензирования в

области деятельности по производству маркшейдерских работ поручает

провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и

условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем):

__________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица или индивидуального

__________________________________________________________________

предпринимателя)

Адрес места нахождения: __________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

тел.: _________________________

вх. N ___ от "__" __________ ____ г.

обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на

осуществление деятельности по: ___________________________________

__________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом ________

не позднее "__" ______ г., почтой - в установленном порядке.

___________________ ____________________ _____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

исп.: ___________

тел.: ___________